天津：醫改，讓百姓擁有更多獲得感

喜迎十九大
醫改，讓百姓擁有更多獲得感
──本市實施醫療體制綜合改革調查

看病難、看病貴，民生關注的焦點，也是醫療體制改革所要解決的核心問題。

本市以取消藥品加成、調整醫療服務價格為切入點，同時推廣家庭醫生簽約服務、推進大醫院與基層醫院間搭建“醫聯體”、推行按病種收付費等綜合改革，初步呈現了醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”綜合作用下的患者、醫生、醫院“三方共贏”。

市醫改辦監測數據顯示，全市除企業和部隊醫院之外的二級以上公立醫院取消藥品加成後，今年1—6月各主要指標呈現一穩，業務量總體平穩；四降，二三級醫院門診量下降、醫療業務收入增速下降、藥佔比下降、患者藥品負擔下降；一提升，醫院技術服務收入提升的態勢。

上半年，監測醫院出院人次同比增加4.1%，手術人次同比增加2.7%；醫療業務收入同比增長4.5%，比去年增速降4.1個百分點；平均藥佔比為33.9%，同比下降8.1個百分點，服務性收入增長23.5%，服務性收入佔比同比提高7.2個百分點，醫院收入含金量明顯提高；住院均次費用為1.72萬元，比2011—2015年這4年的平均增幅降低了4.4個百分點。

雙管齊下攻堅醫改“主戰場”

公立醫院是當前醫療服務體系的主體，佔有絕對的市場權重，公立醫院綜合改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容和關鍵舉措。在這個解決群眾“看病難、看病貴”問題的主戰場，本市將取消藥品加成、調整醫療服務價格確定為改革的切入點和突破口，雙管齊下攻堅克難，務求改革收穫實效。

“本市一方面通過取消藥品全部加成破除以藥補醫機制，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成、財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道，切斷藥品與醫院、醫務人員的利益關係。另一方面，通過理順醫療服務價格，重點提高體現醫務人員技術服務價值的診察、手術、護理、中醫治療等項目，以及偏低的床位價格，同步降低CT、核磁等大型設備檢查價格。”市發改委價格綜合處處長楊志耘説。

這實質是一場醫療資源的供給側結構性改革，實現由物質消耗增收入、低水平高費用供需平衡，向有效供給增收益、高質量合理費用供需平衡的發展方式轉變。使患者通過醫療次均費用合理控制，醫保個人支付比例降低，自費部分有效減少，實現實際醫藥費用相對減輕。讓醫生通過收入陽光化，使技術勞務價值得到認同，職業得到社會尊重。醫院則通過降低過度物耗，提高收入效益，實現健康可持續發展。

為了穩步推進改革，本市設計了改革路徑的時間表、路線圖，從2014年9月1日至2016年12月15日，從“點”到“區域”再到“面”取消藥品加成，其間陸續調整了200多項（類）醫療服務價格，確保改革方案分步到位達到預期效果。截至去年底，本市全部公立醫院均取消了藥品加成，共計取消藥品加成19.2億元，提高醫療服務價格16.5億元，整體減輕了患者負擔。

按照我國腦卒中治療指南，腦梗塞病人初始發病6小時以內可實施溶栓治療，這種治療方法療效顯著，能最大限度減少大腦功能損傷，避免癱瘓等中風後遺症。環湖醫院神經內科四病區多年來一直在與“時間”賽跑，爭分奪秒為患者實施溶栓治療。但這種治療醫務人員的技術服務量與勞動強度都很高，醫生要長期駐守在急診評估患者，發現符合溶栓條件的患者要及時進行介紹，開啟綠色通道用最快的速度帶患者完成多項術前檢查，用藥後也要長時間陪伴在左右進行密切監護。而這些工作，原先因為沒有明確的收費標準，醫務人員一直都是無償的付出。

隨著這次公立醫院改革，本市醫療服務收費標準中增加了1500元的溶栓費，讓醫護人員“陽光”地獲得自己的技術勞務價值。該院四病區主任張佩蘭説：“這1500元是根據治療、護理每名患者，醫務人員的勞動強度、工作時間，以及投入醫護人員數量嚴格計算出來的，而且醫保會負擔其中平均70%的費用，如果患者是在發病3小時內溶栓醫保還會報銷藥費。政策的支持將助力腦卒中靜脈溶栓術更好地開展，減輕患者和家庭負擔，節省的後期個人和醫保康復醫療費用相當可觀。”

試點按病種收付費 平均減負三成

推進公立醫院綜合改革是一項長期而又艱巨複雜的系統工程，不僅需要內部綜合改革，也需要外部醫保制度綜合改革的緊密銜接。

為此，本市又從今年開始在實施公立醫院改革的三級醫保定點醫院，開展了首批110個病種按病種付費和收費改革試點，涵蓋老年白內障、冠狀動脈搭橋術、卵巢囊腫、急性闌尾炎、腰椎間盤突出症等常見病。通過這一舉措，將參保患者病種費用負擔整體降低30%，使本市醫改向更深領域更廣層面邁進。

天津醫院開展了31個病種的按病種付費和收費改革。該院醫保科科長韓德偉介紹説，以骨科常見病重度膝關節骨關節炎全膝人工關節置換術為例，單側人工關節置換費用由之前的56000元下降到53700元，在此基礎上入組患者個人負擔比重也降低了30%左右，城鎮職工醫保個人負擔的比例由以前的25000元左右下降到7000元左右。實行按病種付費以來，做膝關節置換手術的患者明顯增加，以往來就醫的很多老年患者會因個人承擔的費用較高放棄手術，按病種付費政策的實行不僅減輕了患者負擔，提高了患者的生活質量。

在天津醫院做完膝關節置換手術出院的58歲于普榮女士對記者説：“聽説現在這種手術患者個人費用負擔降低了平均一萬多元，醫生建議我手術時我立即就決定手術了，3年前我親姐姐做的同樣的手術，個人承擔費用比我多了近兩萬元。非常感謝政府按病種付費和收費的醫保價格政策，我們老百姓實實在在地減輕了就醫負擔，提高了生活質量。”

讓“醫改紅利”惠及基層百姓

醫改的重點，不僅是減輕患者的就醫費用負擔，同時還要促進醫療資源合理配置、均衡佈局，破解大醫院的“擁堵病”， 讓患者“下沉”到基層，建立有序的就醫秩序。

圍繞這一亟待解決的問題，本市將建設好“百姓家門口的醫院”作為逐步實現為居民提供全方位、全週期健康服務目標的重要抓手，組建了以家庭醫生簽約為核心的服務團隊，搭建起覆蓋各區的區域“醫聯體”，建立了一批專科、專病“醫聯體”，通過有力促進優質醫療資源向基層轉移，推進分級診療，引導患者合理就醫，一系列改革“組合拳”正在不斷落地。

市衛生計生委基層衛生處副處長雷勇介紹，截至目前，全市已完成簽約161.9萬人次，其中60歲以上老年人簽約78.5萬人次。這些簽約居民除了可以享受到常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，專業就醫路徑指導，轉診預約，醫藥諮詢等之外，還可享受就醫、轉診、用藥、醫保等方面的差異化政策。

除家庭醫生之外，目前全市16個區也已全部完成區域“醫聯體”建設，同時還搭建了胸痛、兒科、婦産科、代謝病、新生兒先心病等專病“醫聯體”。“醫聯體”內，三級醫院與基層醫院間建立起信息、檢驗、用藥三位一體的共享平臺，不僅使專家下沉到社區，還建立社區藥房豐富患者用藥品種，建立檢驗、影像、超聲的會診及共享平臺，使社區居民在家門口就能享受到大醫院專家的檢查、診療及用藥服務。

家住和平區複元裏的陳大娘患高血壓、心臟病多年，她與南營門街社區衛生服務中心的家庭醫生團隊簽約，平時經常到南營門醫院找家庭醫生王倩倩大夫看病、取藥。最近，老人因為病情不穩定住進了南營門醫院，總醫院“醫聯體”的專家不僅幫老人診斷、治療，還幫她預約好需要到總醫院檢查的項目。

老人的女兒告訴記者，家庭醫生和“醫聯體”真是太方便了，不僅老人的健康狀況可以得到實時的關注，去總醫院就連檢查、交費時間都提前預約好了，而且可以在社區取到大醫院的藥。以後再也沒必要早上五六點鐘去總醫院排隊掛號了，在家門口就能看上專家號。

社區醫院原本配備的基本藥物已經覆蓋了常見病、慢性病治療，隨著家庭醫生簽約服務的推廣，又增加了30多種常用藥物。如果患者還需要這些藥物之外的藥品，“醫聯體”還搭建了總醫院至社區的特殊藥品“綠色通道”，增配了阿奇黴素、腦寧、波立維等多種藥品，總醫院會將這些特殊藥品送到社區，使患者不用再專門到總醫院排隊取藥。南營門街社區衛生服務中心院長王瑛告訴記者。

要實現“小病在社區、大病進醫院”的合理就醫模式，就要讓不同級別衛生資源充分發揮各自的功能。本市正通過推進醫改向縱深發展破解這一難題，讓大醫院“願意放”、讓患者“下得來”、讓基層服務“接得住”。

本市的監測數據也表明，可喜的變化正在顯現。今年上半年，全市基層醫療衛生機構門急診量增加46.2萬人次，二三級醫院門急診同比減少65.2萬人次、下降2.5%。市醫改辦協調推進處處長王越超介紹説，家庭醫生簽約服務促使患者向基層轉移是引發這一變化的一個重要原因。（徐楊）