廣西柳州探索醫保前置審核讓基金監管由粗放走向精準

新華社南寧2月16日電（記者 李斌）當前，醫院大處方、濫檢查、重復用藥等現象還一定程度存在，這不僅是造成“看病貴”的重要原因，還對醫保基金造成浪費。作為國家醫改試點城市的廣西柳州市，探索建立醫保智慧監管平臺，通過制定規則設定前置審核，用“電子眼”對醫生診療過程進行全程監督，醫保基金監管由粗放走向精準。

醫保基金管理粗放監管成難題

大量使用藥品、過度檢查，在造成老百姓負擔加重的同時，也給醫保基金帶來了壓力，醫保基金可支付月數偏低的情況在多地時有出現。在2014年醫保年度（每年7月至次年6月），柳州市醫保基金當年收不抵支多達1億多元。

醫保基金入不敷出，但還有醫療機構利用監管薄弱套取基金。僅2011年，柳州市社會保險事業局就查實12家醫療機構及2家藥店分別存在套收、多收、過度檢查治療等行為，被拒付350多萬元。

“起初我們是人工檢查違規，然而一家醫院一年就有幾萬到幾十萬張單據，只能通過舉報和抽查的方式發現並查處違規。”柳州市社保局副局長藍志成説，面對浩如煙海的單據，監督顯得有心無力。

2012年7月，柳州上線使用醫保智慧監管平臺，系統建立了一套規則可以對醫保單據全面審核監控，自動“抓拍”違規行為，用於監督追責。但問題隨即暴露出來，每年要審核單據有數百萬張，而查出涉嫌違規單據數量巨大。

“我們每月或每季度運行一次系統，總有幾萬甚至十幾萬張疑似違規的單子，而絕大部分是‘假陽性’，要逐條篩選問題單據也是大海撈針。”藍志成説，“即便查出涉嫌違規的單據，還要通知醫院、醫生帶原始單據來接受質詢，有時折騰半天僅僅是醫院數據錄入的問題，還有些單據問題難以説清，導致醫保和醫院衝突激烈。”

柳州也和其他一些地區一樣採取過“醫生費用排名”方式來查違規，並通過此舉查實並嚴肅處理違規醫務人員，但這也並不能保證開藥量較少的醫生就不存在大處方等問題。

“醫生的檢查和治療是否合理、是不是過度，全在醫生那支筆，沒有一把可以作為標準的尺子去量。”早在2014年，新華社記者在調查一起套取醫保基金案件採訪藍志成時，他曾這樣無奈地説。

“電子眼”幫助醫生用好“筆桿子”

從事醫保基金監管工作10多年來，藍志成和同事認為，需要在智慧審核系統中前置提醒和限制環節，不符合根據臨床路徑制定的用藥規則的，醫生就無法開具處方，只有這樣才能做到對醫保基金精準管理。

柳州市社保局定點管理科科長陳兆樞介紹，在社保局和相關機構的共同努力下，2014年柳州市社保局引入新的智慧監管平臺，這套系統內置完整的醫保規則和臨床路徑規則，“如果醫生的處方突破以知識庫為基礎設立的規則，系統就會給醫生提示，醫生也就可以根據提示放棄可能違規的動作。如其認為臨床確實有開具此種處方的需求，則可選擇‘強行通過’並寫明理由，醫保部門只需對這樣的情況進行重點審核。”

在柳州市工人醫院神經內科，住院醫師莫崇洋給記者演示開藥的過程。他給一位診斷為腎結石的病人開“注射用轉化糖”提交，頁面立即出現彈窗提示“違反限定使用症（條件）用藥”，違規原因為“限因胰島素抵抗無法使用葡萄糖的搶救患者”。

“如果必須要用這種藥，可以在下方填寫原因，強制保存；如果不是必須用或經過提示發現自己開藥違規，可以返回修改。”莫崇洋説，醫保規則和用藥規則很多且經常變化，系統可以在開藥過程中就提示醫生引起注意，能夠避免醫生違規開藥。他説，系統內置的處方和規則給他帶來了很大的幫助，成為醫生的助手。

前置審核讓醫保監管從粗放走向精準

截至2016年2月，柳州市本級二級及以上醫院均已實現智慧監督審核。柳州通過增加前置審核為主要方式的政策調整，輔以加強對門診慢性病、家庭病床的基金預算和支付管理，醫保統籌基金支出從2014年醫保年度的缺口1億多元，到2015年醫保年度略有結余。

柳州市社保局局長張永強説：“加強基金監管的根本目的不是單純為了控制醫保支出，而是通過精準的監督，讓醫保基金使用效率提高，讓老百姓獲益更多。”他説，前置審核系統今年將在柳州所有縣級以上醫院上線。

柳州市社保局還計劃將智慧審核系統覆蓋藥品經銷企業，通過聯網監管柳州市內藥店藥品的進、銷、存，堵住在醫保購藥環節的浪費。

“醫保前置審核是以前很多專家都認為不可能做到的，而柳州的實踐證明不僅可以做到，而且可以做得很好。”著名的醫保專家、清華大學醫療服務治理研究中心主任楊燕綏教授在考察這一模式後説。