統一思想 創新機制
積極推進城市社區衛生服務發展
——吳儀副總理在全國城市社區衛生工作會議上的講話
（2006年2月24日）
這次全國城市社區衛生工作會議，是推進城市衛生事業改革與發展的一次重要會議。會議的主要任務是，以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，認真貫徹黨的十六屆三中、四中、五中全會精神，全面落實科學發展觀，交流發展社區衛生服務的經驗，按照國務院總體部署和要求，促進城市社區衛生服務的全面、協調、可持續發展。
黨中央、國務院對開好這次會議高度重視。會前，胡錦濤總書記、溫家寶總理作了重要指示，國務院審議印發了《國務院關於發展城市社區衛生服務的指導意見》（國發〔2006〕10號，以下簡稱《指導意見》），對發展城市社區衛生服務的指導思想、基本原則、目標任務和主要措施，提出了明確要求。我們一定要認真學習，深刻領會，抓好落實。下面，我講兩點意見。
一、統一思想，切實提高對發展社區衛生服務工作的認識
城市衛生是衛生事業的重要組成部分，始終得到黨和政府的高度重視。改革開放以來，我國醫療衛生體制改革不斷推進。十一屆三中全會後，放開搞活醫療衛生機構，衛生資源增長很快，一度緩解了當時存在的“看病難、住院難、手術難”的問題。隨著經濟社會的發展，醫療機構重疊、條塊分割、資源緊缺與浪費並存、藥品生産流通秩序混亂等深層次問題和矛盾顯現出來；同時，公立醫療機構趨利現象也突出出來，醫藥費用快速增長，相當一部分人群缺乏醫療保障，難以得到基本衛生服務。針對這種情況，中共中央、國務院于1997年作出了《關於衛生改革與發展的決定》（中發〔1997〕3號），提出要改革城市醫療衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛生服務網絡。隨後，同步推進了城鎮職工基本醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生産流通體制三項改革試點。這是醫療衛生體制綜合改革的一次重要探索，儘管各方面對改革的認識程度有差別，探索途徑多種多樣，配套協調程度也不盡相同，但是改革已經觸及深層次體制性、結構性和機制性問題，積累了許多有益的經驗。縱觀我國改革與發展的進程，我以為，多年來的醫療衛生體制改革是取得了很大成績的，然而目前的衛生體制、機制還不完全適應我國經濟社會發展和廣大人民群眾日益增長的醫療衛生服務的需求。
與此同時，衛生事業發展中還存在一個突出問題，就是衛生資源配置不合理，優質資源過度向大醫院集中，城市大中型醫院集中了大量的高新醫療設備和優秀醫護人才，基層衛生資源則嚴重不足。目前，全國社區衛生服務中心和服務站僅佔城鎮醫療衛生機構總數的8.9%，衛生技術人員數佔2.７%。社區衛生服務的覆蓋面小，醫護人員數量不足，服務設施和設備匱乏，服務質量難以取得群眾信任。因此，大中型醫院吸引了大量常見病、多發病患者，門診治療人滿為患，而社區衛生服務機構很少有患者問津。還沒有形成分級醫療、雙向轉診的機制和“大病”進醫院、“小病”在社區的格局。這是造成群眾看病難、看病貴問題的重要原因之一。
近年來，我們多次召集有關方面的專家座談，對推進城市醫療衛生體制改革問題進行了深入探討；我與有關部門負責同志先後到河南、吉林、北京、江西、浙江等地，對發展社區衛生服務等問題作了調研，並先後兩次召集有關部門的負責同志對發展社區衛生服務的問題作了專題研究。衛生部等有關部門對推進城市醫療衛生體制改革，解決群眾看病難、看病貴的問題也做了大量的調查研究工作，提出了一些建議和設想。國務院辦公廳還邀請部分省（區、市）、市（區）和基層同志座談，就發展社區衛生服務充分聽取各方面意見。各地區也程度不同地進行了實踐探索。大量的探討、調研和實踐，使我們深刻地認識到，我國城市衛生改革與發展存在的最大問題是社區衛生服務發展嚴重滯後，基礎不牢，從而堅定了我們從基礎環節來推進醫療衛生體制改革的決心和信心。我以為，這個基礎環節就是發展社區衛生服務。這是因為，一方面，發展社區衛生服務可以優化衛生資源配置，成為有效緩解群眾看病難、看病貴問題的切入點；另一方面，發展社區衛生服務也可以帶動和促進城鎮職工基本醫療保險制度、藥品生産流通體制和醫療救助制度等方面的改革與發展，成為衛生綜合改革的交匯點。中央在充分聽取各方面意見的基礎上，決定將發展社區衛生服務作為推進城市衛生綜合改革和緩解群眾看病難、看病貴的基礎性工作，擺到重要位置,集中精力，積極推進。這是城市醫療衛生體制改革思路的一個重大轉變。
從實際情況看，社區衛生服務工作已經進行了多年，具有一定的基礎。目前，全國95%的地級以上城市和86%的市轄區開展了社區衛生服務，已有社區衛生服務中心3400多個、社區衛生服務站1.2萬個，初步形成了一支從事社區衛生服務的醫療衛生隊伍。各地區在促進社區衛生服務發展，規範醫療服務行為，控制醫藥費用增長等方面也積累了許多有益的經驗。因此，我們一定要把思想認識統一到中央關於發展社區衛生服務的要求上來。我以為，主要有以下四點：一是要以人為本，惠及群眾。在全面建設小康社會、構建社會主義和諧社會的今天，特別是在綜合國力不斷增強的情況下，發展社區衛生服務的出發點和落腳點都必須堅持以人為本，使廣大群眾充分分享改革成果，決不能讓群眾承擔過多的改革成本。因此，我們在完善制度設計、出臺政策措施、制訂實施方案等方面始終都要著眼于滿足城市普通群眾的公共衛生和基本醫療服務的需要，要使政府投入的每一分錢都花到群眾身上，讓廣大群眾真正得到實惠。同時，也要讓群眾提高對社區衛生服務的信任度，積極支持這項事業的發展。二是要積極而為，量力而行。醫療衛生的改革與發展是一個世界性的難題，對於我們這樣一個人口多、底子薄的發展中國家，更是一個長期的、艱巨的、複雜的過程，不可能一蹴而就。因此，一方面，我們要堅定決心和信心，想方設法，積極推進這項工作。地方政府特別是城市政府要切實將發展社區衛生服務放到重中之重的位置，建立穩定的投入機制，加大投入的力度，保證社區衛生服務穩步發展、正常運行。另一方面，又要從實際出發，量力而行，避免幹部群眾産生超越經濟發展水平的過高期望。應立足於“雪中送炭”，滿足群眾基本的公共衛生和醫療服務需求，努力建立起一個“低水平、廣覆蓋、高效率”的社區衛生服務網絡，隨著經濟和社會發展，再逐步提高社區衛生服務水平。三是要努力探索，創新機制。在完善社會主義市場經濟體制的進程中，改革城市醫療衛生體制，必須解決體制性、結構性和機制性問題，而且還需要解決和克服許多新的矛盾和困難。因此，發展社區衛生服務必須堅持探索創新，要花錢買機制，否則難以有所作為，弄不好甚至走到“老路”上去。我們必須著力於體制、機制創新，為深入推進城市衛生事業改革與發展趟出一條新路來。四是要綜合配套，協調推進。發展社區衛生服務涉及醫療衛生、醫療保險、藥品生産流通、醫療救助等多方面，涉及中央與地方、部門與部門、行業與行業等不同層面的政策措施和工作協調問題。以往醫療衛生改革的經驗告訴我們，任何其中一項改革單兵突進或嚴重滯後都不可能取得好的效果。我們必須充分認識到發展社區衛生服務是衛生綜合改革的交匯點，相關方面的改革要綜合配套、協調推進，才可能取得整體的好效果。我們必須在以上四個方面形成新的共識，共同推動社區衛生服務的新發展。
在全國全面推進社區衛生服務工作，是黨中央、國務院在總結多年城市醫療衛生體制改革與發展經驗的基礎上，從醫療衛生事業發展規律和廣大人民群眾的需求出發，採取的緩解群眾看病難、看病貴問題的重要措施，也是推動城市醫療衛生體制改革的一項重大舉措。地方各級政府和中央有關部門務必將思想統一到《指導意見》的精神上來，充分認識發展社區衛生服務的重大意義和作用，全面理解發展社區衛生服務的方針、目標和任務，毫不動搖、鍥而不捨地把這件大事抓緊、抓好、抓實，力爭在二三年內取得明顯成效，實現到2010年建立比較完善的社區衛生服務體系的目標，切實緩解群眾看病難、看病貴問題。
二、創新機制，紮實做好發展社區衛生服務的各項工作
胡錦濤總書記、溫家寶總理關於做好發展社區衛生服務工作的重要指示為我們進一步做好有關工作指明了方向。當前和今後一個時期，發展社區衛生服務的基本思路是：以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，堅持社區衛生服務的公益性質，注重衛生服務的公平、效率和可及性；堅持政府主導，鼓勵社會參與，多渠道發展社區衛生服務；堅持實行區域衛生規劃，立足於調整現有衛生資源、輔以改擴建和新建，健全社區衛生服務網絡；堅持公共衛生和基本醫療並重，中西醫並重，防治結合；堅持以地方為主，因地制宜，著力推進體制、機制創新，為居民提供安全、有效、便捷、經濟的公共衛生服務和基本醫療服務。
需要説明的是，考慮到各地區經濟社會發展不平衡，情況千差萬別，加之發展社區衛生服務還有很多做法需要結合實際進行探索，《指導意見》只是提出了一些原則性要求，在具體操作上給各地區留下了研究和探索的空間，由各地區因地制宜地制訂貫徹落實的意見和辦法。在此，我重點強調以下幾點：
（一）堅持政府主導，鼓勵社會力量參與，多種形式發展社區衛生服務體系。這是發展社區衛生服務的基本原則。由於我國經濟發展水平還不高，財政實力還不強，衛生資源相對短缺的狀況還將長期存在。因此，政府要發揮主導作用，同時又要鼓勵和引導社會力量廣泛參與，促使衛生資源加速增長。貫徹這個基本原則，地方各級政府應注意以下三點：一是要加強宏觀指導，制定有關方針政策，綜合考慮人口分佈、健康需求、衛生資源利用和經濟發展水平等狀況，科學制訂社區衛生服務體系發展規劃，並把發展社區衛生服務納入當地經濟和社會發展總體目標，納入區域衛生規劃和社區發展規劃。二是要切實擔負起發展社區衛生服務的主要責任。特別是地級市、市轄區政府等一定要根據發展社區衛生服務的具體規劃，制定政策措施和實施辦法，落實經費預算，加強監督管理。三是要順應社會主義市場經濟發展的要求，鼓勵企事業單位、社會團體、個人等多方面社會力量參與發展社區衛生服務，引導他們開辦診所、護理院等基層醫療服務機構，多種形式發展、完善社區衛生服務網絡。國務院去年公佈的鼓勵支持和引導個體私營等非公有制經濟發展的36條意見指出，要支持非公有制經濟參與公有制社會事業單位的改組改制，鼓勵非公有制經濟捐資捐贈社會事業。現在，不少社會團體、慈善機構不但有捐助和參與發展醫療衛生事業的願望，也具備這個能力，我們要按照國務院文件的精神加強引導。希望各地區根據實際，因地制宜地大膽探索。
（二）明確和完善社區衛生服務的性質和功能。《指導意見》對社區衛生服務的性質和功能定位提出了明確要求，強調社區衛生服務機構提供公共衛生和基本醫療服務，具有公益性質，不以營利為目的；要以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點，以主動服務、上門服務為主，開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發病的診療服務。我以為，這是社區衛生服務的基本特徵。社區衛生服務之所以受到群眾的歡迎，具有強大的生命力，就在於其具有這樣的性質和功能定位。社區衛生服務必須始終堅持這個發展方向，堅持自身的特色和優勢，堅持不同於醫院的診療服務模式，堅決避免向大醫院模式發展。同時，要在實踐中不斷完善服務功能，適應群眾的需求，充分發揮其城市公共衛生服務和基本醫療服務雙重網底的作用。這就要做到以下三點：一是要以維護群眾健康為中心，堅持預防為主，提供從生命孕育到出生成長直至終老的連續性健康服務。二是要使居民不出社區就可以解決“小病”，並對“大病”能夠及時轉診。三是要採用適宜技術和藥物，既保證療效，又做到費用比較低廉，低收入者也能承擔得起。同時，還應根據社區居民的需求，不斷創新服務方式，拓展服務項目。北京、上海等地的一些社區衛生服務機構，適應人口老齡化加快、社區中的老年人增多的情況，開展老年護理、臨終關懷等服務，很受群眾的歡迎。
（三）合理調整和配置衛生資源。目前，城市衛生優質資源相對集中在大中型醫院，而貼近群眾、方便群眾的社區衛生資源短缺。因此，衛生資源的合理調整配置對發展社區衛生服務至關重要。首先要立足於調整現有衛生資源，存量資源不足的再輔以改擴建和新建，千萬不能盲目鋪新攤子，搞低水平重復建設。要實行政府調控與市場配置衛生資源相結合的方式，加快城市衛生資源調整步伐。在工作中，要注意以下五點：一是要打破醫療機構隸屬關係，實施區域衛生規劃，嚴格醫療衛生機構、床位、設備審批，不符合規劃要求的堅決不許建設、購置。二是目前政府所屬的一級醫院和部分二級醫院以及國有企事業單位所屬的基層醫療機構，都要逐步通過轉型或改造改制轉為社區衛生服務機構。現在不少地方就是這麼做的。天津市把一批一級醫院和二級醫院整體改造成為社區衛生服務中心，見效很快，效果很好。三是現有衛生資源不足的，當地政府有責任加大投入或引導社會力量興辦社區衛生服務機構。四是政府新增城市衛生投入近幾年重點要用於發展社區衛生服務。五是要結合城市規劃建設，特別是抓住舊城改造的時機，進行衛生資源的佈局調整。同時，要嚴格執行準入制度，新設立的社區衛生服務機構必須按照統一的標準建設，配備合格的設備和人才；對不具備條件、不符合標準、沒有合格人才的醫療衛生機構堅決不允許準入。調整配置存量衛生資源涉及多方面的利益關係，工作中會遇到很多困難，各地區務必下定決心、下大力氣把這件事抓緊、抓好。
（四）強化社區衛生服務機構內部激勵和外部監管機制。公立社區衛生服務機構要按照事業單位改革的要求，改革人事管理和收入分配等制度，切實完善內部激勵機制，堅決防止走“辦機構、養人員”的老路。一是要按照服務工作需要和精幹、效能的原則，對社區衛生服務機構人員實行“公開招聘、合同聘用、崗位管理、績效考核”的辦法，對不符合要求的人員要及時解除聘用關係，做到人員“能進能出”，防止低效率，避免“養閒人”。二是要加強和改善工資總額管理，實行以崗位工資和績效工資為主要內容的收入分配辦法，不能吃“大鍋飯”、幹好幹壞一個樣，醫護人員收入不能直接與服務收入挂鉤，切實杜絕“大處方”等增加群眾負擔的行為。三是要積極探索建立科學合理的社區衛生服務收支運行管理機制，規範收支管理，加強財務監管，有條件的可實行收支兩條線管理試點。
要保證社區居民享受到質優、價廉的衛生服務，必須加強對社區衛生服務機構的監管和監督。要堅持管辦分開，依法嚴格對社區衛生服務機構、從業人員和技術項目的準入管理，加強規範管理和行業監督管理，嚴肅查處非法行醫活動。對不符合資質和規定要求的機構，要限期整改，達不到要求的依法取消執業資格。要發揮衛生部門、街道辦事處、社區居委會、醫療保險和救助管理機構以及患者群眾等多方面監管的作用，建立社區衛生監管制度和醫療費用、質量、方便程度等考核評價體系，加強經常性的監督檢查。要充分發揮社區居民的民主監督作用，多聽社區居民的意見，將社區居民是否受益、是否滿意作為評價工作的主要標準，有條件的地方要充分利用計算機網絡收集居民的意見和建議，監督社區衛生服務機構不斷改進工作。
（五）協調推進社區衛生服務發展。社區衛生服務涉及醫護人員、患者群眾和醫療保險、醫療救助、藥品生産流通以及教育、人事等方方面面。我以為，發展社區衛生服務，必須像推進新型農村合作醫療制度一樣，建立和完善相關的配套政策。各有關方面要從大局出發，密切配合，協調一致，共同推進。為此，我強調五點：一是要建立社區衛生服務機構與大中型醫院合理分工、密切協作、相互支持的機制。要建立社區衛生服務機構與大醫院的分級醫療和雙向轉診制度，扶持社區衛生服務機構儘快承擔起一般常見病、多發病的門診、康復和護理等服務，使大醫院逐步減少一般門診服務，集中力量從事疑難雜症和重大疾病的救治。同時，要採取措施鼓勵和組織大醫院的醫護人員、離退休醫護人員等到社區服務，提高社區衛生服務水平。二是要組織疾病預防控制和婦幼保健等衛生機構，加強對社區衛生服務的指導，並將適宜社區開展的公共衛生工作交給社區衛生服務機構，充分發揮社區在城市公共衛生中的網底作用。三是要按照“低水平、廣覆蓋”的原則，逐步擴大醫療保險覆蓋範圍。要將符合條件的社區衛生服務機構確定為城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構，將符合規定的社區醫療服務項目納入基本醫療保險支付範圍，並提高參保人員在社區衛生服務機構就診費用的報銷比例。四是要改革藥品生産流通體制，減少藥品供應的中間環節，規範藥品購銷渠道；鼓勵藥品生産經營企業定點為社區衛生服務機構生産和供應合格、價廉的常用藥品；控制社區衛生服務機構的藥品價格並加強藥品和醫療器械的質量監管。要積極開展政府集中採購、統一配送、零差率銷售藥品和醫藥分開等方面試點。現在一些地方進行這方面試點，取得了很好的效果。五是要加大城市醫療救助力度。國務院辦公廳去年轉發了民政部等部門《關於建立城市醫療救助制度試點工作的意見》（國辦發〔2005〕10號），各有關部門和地區要按照文件要求積極推行試點，不斷加大對城市困難人群的醫療救助力度。中央有關部門要根據《指導意見》的精神和職責分工，抓緊研究制定相關配套政策文件，務必在今年上半年公佈實施。
（六）探索創新社區衛生投入機制。從長遠看，政府辦的公益性事業單位要逐步與政府行政部門脫鉤，最終走向社會化，做到政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利與非營利分開。這也是社區衛生服務的發展方向。社區衛生服務社會化後，政府如何支持其發展，是我們必須認真研究的問題。因此，從現在開始，我們就要在實際工作中積極探索創新社區衛生投入機制。一是要探索建立穩定的社區衛生資金籌集機制。財政、衛生、勞動保障等部門都要研究如何保證社區衛生服務有穩定資金來源渠道，有合理的籌集資金方式和機制。各級財政要調整財政支出結構，建立穩定的財政投入機制，並隨財力的增長逐步增加投入。中央財政對中西部地區發展社區公共衛生服務將按一定標準給予補助。在社區衛生服務項目上，起步階段可以把“項目包”做得小一些，滿足基本需求；隨著財力的增長，逐漸做大“項目包”，更好地滿足群眾的需求。二是要探索和完善資金投入補償機制，即政府“花錢買服務”的方式。政府是公共衛生和基本醫療服務的“提供者”，但不一定要做“生産者”，可以向基層衛生機構“購買”服務。這樣不僅引入了競爭機制，提高社區衛生服務的質量和效率，也符合建立公共財政和基本醫療保險制度以及醫療救助制度的要求，各地區要積極試點。現在，財政對社區衛生的資金投入補償主要有兩種方式，一種是按照社區人口、社區衛生服務機構承擔的服務項目、服務數量和服務成本等核定經費，由政府依據考核結果給予補助；另一種是在尚不具備條件的社區衛生服務機構仍按照其人員數核定基本工資，並提供日常運轉經費。在工作實踐中，要進一步規範有關制度，完善考核方式等，也可以探索其他補償方式。要加強資金效益評估和績效管理，不管採取什麼樣的補償方式都要使錢花得合理、有效益。一些地方在實際工作中已經開展了這方面的實踐，如合肥、成都、蘇州、長春等地，按照公平、擇優的原則，公開招標選擇社區衛生服務機構的承辦者，招聘醫護人員，取得了很好的效果。
發展社區衛生服務是近一個時期城市衛生事業改革與發展的重中之重。各地區、各有關部門要結合本地區、本部門實際，採取切實有效措施，把《指導意見》提出的目標要求、政策措施和工作任務逐項落到實處。我著重提出三條要求：一是要加強領導，建立工作協調機制。國務院已成立由我任組長，相關部門負責同志參加的城市社區衛生工作領導小組，統籌協調全國社區衛生服務工作，領導小組辦公室設在衛生部。各省（區、市）和地級以上城市，也要建立政府主管領導牽頭、有關部門負責人參加的社區衛生工作領導協調機制，及時研究解決工作中出現的問題，加強督促檢查，推動社區衛生服務持續健康發展。二是要深入社區一線，通過廣泛接觸基層政府、社區衛生人員和居民群眾，了解掌握真實情況，認真聽取各種意見，總結推廣行之有效的做法和經驗，實現體制、機制和工作創新。三是要加大宣傳力度，使廣大群眾了解發展社區衛生服務的目的、意義和作用，將引導參保人員到社區衛生服務機構看病的政策等告訴群眾，引導群眾理解、支持和積極參與社區衛生服務工作。國務院城市社區衛生工作領導小組辦公室要適時組織有關部門對各省（區、市）的大中城市開展社區衛生服務工作的情況進行調研和督查，分片分地區組織經驗交流。
發展社區衛生服務是惠及億萬群眾的大事，意義重大。我們要在以胡錦濤同志為總書記的黨中央領導下，認真貫徹黨的十六大和十六屆三中、四中、五中全會精神，全面落實科學發展觀，開拓創新，紮實工作，加快推進社區衛生服務發展，不斷提高人民群眾的健康水平，為實現全面建設小康社會的宏偉目標作出積極貢獻！
